Cours V : La cautérisation

Cinquième Cursus - Chirurgien
Cours V : La cautérisation

Le problème majeur à notre époque est l'hémostase ¹. Il faut trouver différents moyens pour venir à bout de cette difficulté.
Henri de Mondeville préconise, dans les cas de saignée ayant du mal à coaguler, de faire un point de compression et de le maintenir à l'aide d'un poids positionné sur la saignée. Une autre façon de juguler les saignements est le tamponnement avec de la charpie de coton.

Dans quelques traités de chirurgie, il est fait allusion à la ligature des vaisseaux. Henri de Mondeville et Guy de Chauliac en parlent dans leurs livres respectifs, mais il est à noter que cette technique ne fut guère employée car les chirurgiens qui s'y essayeront, ligatureront vaisseaux, muscles et peau en même temps. Les résultats ne sont pas ceux escomptés.

Le moyen qui le plus employé reste la cautérisation à chaud ou de manière plus "chimique".
La cautérisation ne consiste donc pas à désinfecter une blessure mais à détruire une partie malade de certains tissus ou à obtenir un effet hémostatique.


Un peu d'histoire

L'art de soigner les plaies a toujours été une considération principale des différentes civilisations.

Un des plus anciens documents de l'Egypte ancienne présente une liste de recettes à base de plantes (saule, sapin...), de substances animales (lait, serpent...) à utiliser sous forme de cataplasme sur les blessures.
Les exemples de pansements à base de miel, de graisse ou encore de vin sont légions, mais nous n'avons aucune trace de l'utilisation de la cautérisation à cette époque.

Hippocrate, qui fut depuis le début notre exemple principal, sera là encore le premier à définir la cautérisation, et à l'utiliser d'une manière précise. Il a le premier posé les règles du manuel opératoire. Après lui, vinrent Thémison, Celse, Galien etc.
Quant au mode d’application qu'employaient ces derniers, il ne variait que très peu. Dans certaines circonstances, on enfonçait dans les tissus vivants à une profondeur variable des pointes chauffées au rouge ; d’autres fois on se bornait à brûler la surface de la partie malade.
La cautérisation devient alors une pratique principale et sera utilisée le plus souvent possible.

A une époque plus récente, c'est Abulcasis de Cordoue ², dans son ouvrage médical Al-Tasrif ³, qui se décline en trente volumes, dont un exclusivement sur la chirurgie, qui développe l'acte de la cautérisation. Il prend comme exemple les plaies à la tête sans fracture et le traitement des fistules pour expliquer son mode de traitement, et nous dit : "S’il y a dans la plaie quelque artère ou quelque veine d’où provienne une hémorragie que l’on n’aura pu arrêter (…), il faut aller à la recherche de ce vaisseau (…) , le diviser avec le bistouri et en pratiquer la ligature (…). On peut être obligé de recourir à la cautérisation."
Il conseille de recourir à la cautérisation dans divers cas de désordres chirurgicaux mais aussi dans l’apoplexie, l’épilepsie, les dislocations de l’épaule, de même que dans l’hémorragie artérielle, après avoir pratiqué au préalable une compression avec les doigts.

Actuellement les caustiques ⁴ sont de plus en plus utilisés, l’emploi du feu restant secondaire. Mais il est tout de même primordial d'en connaître la technique. En effet, le feu reste une denrée inépuisable, présente généralement à chacun de vos déplacements, à l'inverse des plantes caustiques. Sur les champs de bataille, par exemple, la cautérisation par le feu est toute préconisée : elle permet de gagner du temps et d'enchaîner les opérations à rythme soutenu.


De la manière de cautériser et des affections en rapport

Lorsqu'il est nécessaire de procurer l'évacuation des matières épanchées, Hippocrate paraît quelquefois laisser l'alternative de l'usage du fer ou du feu, mais il préfère absolument la cautérisation pour l'ouverture des abcès profonds. La crainte de l'hémorragie pourrait autoriser cette pratique ; on évite aussi par la déperdition de substance que la cautérisation produit, la nécessité de l'usage des tentes, des canules et autres dilatants, sans lesquels la trop prompte réunion des parties extérieures mettrait obstacle à la sortie du pus avant l'entière détersion du foyer de l'abcès.
Hippocrate conseille la cautérisation pour l'ouverture des abcès au soie ; mais au lieu du cautère actuel, c'est-à-dire du fer ardent, il parle de fuseaux de buis trempés dans de l'huile bouillante. Son intention dans cette méthode était peut-être de vaincre la répugnance de certains malades timides, que l'aspect du feu actuel aurait portés à rejeter lâchement les secours efficaces de l'art.

Les douleurs opiniâtrement fixées sur une partie, lorsqu'elles ont résisté à tous les autres moyens curatifs, exigent la cautérisation. Hippocrate la recommande dans les maux de tête rebelles. Il conseille de brûler du lin dans l'affection sciatique sur le lieu où la douleur se fait sentir.

Il nous enseigne aussi un moyen de cautériser, dont on pourrait se servir utilement dans certains cas. Lorsqu'il voulait brûler profondément, il mettait dans la plaie faite par l'application du cautère, une éponge trempée dans de l'huile, et sur laquelle on appliquait le feu de nouveau. On réitérait cette opération autant qu'on le jugeait convenable.
Cette méthode de cautériser n'est point à négliger ; elle parait surtout convenir pour dessécher la carie et en prévenir les progrès dans les os spongieux, ou elle fait de si grands ravages, par la facilité qu'ils ont d'absorber les matières purulentes. Il est évident que l'application immédiate du feu ne peut agir que sur l'extérieur et qu'on pourrait faire pénétrer profondément dans sa substance des remèdes puissamment dessicatifs, par le procédé que l'on vient d'exposer.

Celse recommande la cautérisation dans les accès gangreneux, si la pourriture est considérable : si le mal s'étend et gagne les parties voisines, "il faut brûler", dit-il, "jusqu'à ce qu'il ne découle plus d'humeur. Car les parties saines demeurent sèches lorsqu'on les brûle." Cette pratique serait aussi salutaire de nos jours, que du temps de Celse.

Ablation d'un sein et cautérisation de la plaie

La morsure des animaux malades est un cas où la méthode des anciens devrait être la règle de notre conduite.
Ils ne manquaient pas de cautériser ces sortes de plaies. Celse prescrit cette opération;  mais Aetius ⁵ a parlé plus amplement sur ce point. "On ne peut", dit-il, "donner trop promptement du secours à ceux qui ont été mordus d'un chien malade ; car aucun de ceux qui n'ont pas été traités méthodiquement, n'en est échappé."
Tout d'abord on commence par agrandir la plaie avec l'instrument tranchant, et l'on en scarifie assez profondément l'intérieur, pour faire sortir beaucoup de sang de cet endroit. On cautérise ensuite avec des fers rouges. On panse avec des poireaux, des oignons ou de l'ail avec du sel ; et lorsque les escarres seront tombées, il faut bien se garder de cicatriser les ulcères avant quarante ou soixante jours ; et s'ils viennent à se fermer, il ne faut point hésiter à les ouvrir de nouveau.

Les anciens abusaient du feu en beaucoup de circonstances, mais actuellement on tend à trop le négliger. La ligature des vaisseaux semble avoir banni le cautère actuel de la pratique ordinaire des opérations. Mais l'opération du feu reste plus prompte et plus sûre ; et l'on ne touche absolument que la partie qu'on veut cautériser.
Le cautère actuel parait n'être resté dans la chirurgie que lorsqu'il s'agit de détruire les caries et de hâter les exfoliations ; encore n'est-ce que dans le cas où l'on ne peut être sûr d'enlever exactement le vice local par le tranchant de la gouge ou du ciseau.
Il est certain que l'instrument tranchant est en général préférable pour l'ouverture ou pour l'extirpation des tumeurs ; mais dans les abcès gangreneux on ne retirera pas le même effet de l'instrument tranchant, que du cautère actuel.

Dans les tumeurs dures qui ne sont pas susceptibles d'être simplement ouvertes, si l'indication exige qu'on y attire de l'inflammation pour les faire suppurer plus promptement, les cautères potentiels peuvent être employés ; ils font naître et attirent la putréfaction.

• D'un cas précis : la cautérisation du nerf sciatique.
  Si le patient éprouve une douleur dans la hanche à cause du froid ou de l’humidité, et si le remède est inutile ou que la douleur devient chronique, il faut cautériser la hanche, soit à l’huile bouillante soit au fer rouge. Trois brûlures d’une profondeur convenable doivent apparaître en forme de triangle, séparées par une distance d’un pouce.
  On peut recourir au cautère de fer rond, en brûlant toute la hanche et en creusant l’épaisseur de la peau. Si la douleur affecte la hanche seulement et non la cuisse ni la jambe, il faudra cautériser deux fois la partie indiquée dans sa cuisse et cautériser quatre pouces en haut du tendon d’Achille vers le côté extérieur de la jambe : on utilisera alors un cautère-couteau d’une profondeur creusant l’épaisseur de la peau. Si le patient signale que la douleur s’étend vers les orteils, le chirurgien le traitera par les pointes de feu trois ou quatre fois ou plus. Si la douleur est située sous la rotule, il ne faudra cautériser qu'une seule fois avec le cautère-couteau.
  
  La cautérisation est à manier avec précaution pour ne pas affecter une grande artère ou un nerf : ainsi, tout le pied serait affecté par la gangrène qui provoque la diarrhée et entraîne la mort du patient.
  

Les cautères

Par ce terme on désigne les substances végétales ou minérales (on parle alors de cautères potentiels ou cautérisatifs) ou les instruments rougis au feu (cautères actuels) qui permettent la cautérisation de la peau.

• Les cautères actuels.
  Ces cautères (cautères instrumentaux) ont, de loin, la préférence des chirurgiens, car ils permettent plus facilement de localiser (et en quelque sorte de doser) la brûlure. De formes très variables, ils sont généralement constitués d'un manche en bois et d'une partie métallique, en fer, or, ou argent.
  
  
  
  
  
  "Les formes des instruments avec lesquels se font les cautères se modifient d'après les diverses intentions des opérations des médecins, et d'après les formes diverses et composition des membres dans lesquels les médecins ont l'intention d'opérer" (Guillaume de Salicet)
  
  Les formes des cautères doivent être adaptées aux lieux de l'application, aux buts et utilités recherchés. Il faut donc que le chirurgien se tienne pourvu de divers cautères pour divers actes.
  La première forme est cultellare, faite selon la forme d'un couteau et elle est de deux sortes : "dorsalis", coupant d'un seul côté, ou "ensalis", coupant, comme une épée, des deux côtés. Ces cautères permettent donc à la fois de couper les chaires, puis de cautériser en profondeur.
  Le second instrument est olivare, non pas de la forme d'une feuille d'olivier, mais semblable aux noyaux d'olives, et étant appliqué sur la zone à cautériser.
  
  
  
  
  

• Les cautères potentiels.
  Les cautères actuels servent à la fois à détruire les plaie infectées et à stopper les hémorragies.
  Mais lorsque les plaies sont saines, diverses substances peuvent simplement arrêter les écoulements sanguins.
  
  Hippocrate utilise du lait de figuier,de la présure ou du cérat de poix. Celse pour sa part, emploie une vingtaine de substances  : certaines d'origine végétale comme l'acacia, l'aloès, la gomme (arabique ou ammoniaque), le vin, le vinaigre, d'autres d'origine minérale comme l'alun, les scories de fer et de cuivre, etc...
  
  De nos jours, la pharmacopée est riche en substances hémostatiques, et tous les chirurgiens les emploient avec des variantes individuelles.
  Nous pouvons noter cependant que certaines de ces substances se retrouvent presque tout le temps : alun de roche, charte bombycine ⁶, encens, farine folle du moulin, sang-dragon ⁷.
  
  Parmi les très nombreuses formules proposées , nous donnerons à titre d'exemple deux poudres hémostatiques :
  
  
  
  * poudre hémostatique de Guillaume de Salicet : aloès, alun de roche, bol d'Arménie, charte bombycine brûlée, encens, farine folle du moulin, gomme adragant, poudre de briques bien cuites, sang-dragon, terre sigillée, toile d'araignée. Toutes ces substances sont broyées, filtrées et on ajoute oeuf et safran.* "poudre rouge" de Guy de Chauliac : aloès, bol d'Arménie, encens, galles frites, mastic, poils de lièvre découpés, sang-dragon.
  
  
  

Cours rédigé par Meleagre d'Aeden,
Médecin diplômé de l'Ostel-Dieu de Paris

Notes:

Question

1) Donnez cinq ingrédients pouvant entrer dans la composition d'un cautère potentiel.
2) Comment Hippocrate s'y prenait-il pour cautériser profondément ?
3) Quel est le nom donné à un cautère actuel ayant la forme d'un noyau d'olive ?